Wet- en regelgeving over zorgdossier

Sinds 1 januari 2015 valt de zorg aan ouderen en chronisch zieken onder verschillende wetten. De zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen valt onder de Wet langdurige Zorg (Wlz) en de zorg thuis valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Beide wetten, of de uitwerking van deze wetten, zeggen iets over het zorgplan (onderdeel van een zorgdossier).

Zorgplan en de Wlz

Het zorgplan is volgens de Wet langdurige zorg (Wlz) de uitkomst van wat er met de cliënt of zijn vertegenwoordiger besproken is. De wet beschrijft de positie van de cliënt in drie punten:

• De cliënt moet de gelegenheid krijgen om zich voor te bereiden op de eerste bespreking van het zorgplan. Om dit goed te doen geeft de zorgverlener hem een persoonlijk plan, dat de cliënt van te voren zelf invult. De zorgverlener moet dan uiteraard de dingen die in dit persoonlijke plan staan meenemen in het zorgplan.
• Als de cliënt dit wil mag de mantelzorger altijd bij de zorgplanbespreking aanwezig zijn.
• Beiden, cliënt en mantelzorger, kunnen ook gebruik maken van een cliëntondersteuner om het gesprek nog beter te voeren.

In de wet staat ook dat de zorgleefplanbespreking zo snel mogelijk na de start van de zorg moet plaatsvinden. Tijdens dit gesprek moeten volgens de Wlz het volgende besproken worden:

• Wat het doel is van de zorg en hoe dat doel bereikt wordt.
• Wie wat gaat doen.
• Hoe de cliënt zijn leven wil inrichten en welke ondersteuning de zorgverlener daarin kan bieden.
• Hoe vaak het zorgplan geëvalueerd moet worden.

Zorgplan en de Zvw

Voor zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) stellen zorgverzekeraars het werken met een zorgplan als kwaliteitseis. Een zorgplan is een dynamische set van afspraken van de cliënt en zorgverlener(s) over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken maken zij samen en gaan over de doelen, behoeften en situatie van de cliënt. 

Het zorgplan vormt dus de basis voor de te leveren zorg. Zorgverzekeraars stellen daarom bij de zorginkoop eisen aan het zorgplan en hanteren hiervoor onder andere de Richtlijn voor goede verslaglegging.

Naast de eisen vanuit de richtlijn, zijn er deze uitgangspunten:

• De cliënt moet instemmen met het zorgplan.
• De cliënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger moet het zorgplan ondertekenen.
• De regie en zeggenschap over het zorgplan ligt bij de cliënt.
• De cliënt heeft altijd inzage in het zorgplan.
• Zelfmanagement en eigen kracht zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het zorgplan.
• Aard, omvang en verwachte duur van zorgverlening staan altijd in het zorgplan. Het zorgplan vermeldt daarnaast de acties.
• Er moet altijd een zorgplan worden geschreven. De inhoud en omvang is afhankelijk van de complexiteit van de zorgvraag.
• De evaluatie van het zorgplan hangt af van de situatie, maar het wordt in ieder geval bijgesteld als de zorgverlening meer dan 10% van de zorgvraag afwijkt.

De zorgaanbieder zorgt er tenslotte voor dat het zorgplan in afstemming met de
cliënt continu actueel blijft wat betreft de aard van de zorg, de hoeveelheid zorg en de duur van de zorg. Over wie het zorgplan opstelt, hebben zorgverzekeraars in hun inkoopgidsen verschillende richtlijnen. Vaak is het uitgangspunt dat de wijkverpleegkundige indiceert, coördineert en stelt het zorgplan.

Zorgdossier en Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

Volgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is het belangrijk om persoonsgericht te werk te gaan. Je moet hier ook rekening mee houden in de verslaglegging binnen je gehele zorgdossier. Zo moet je rekening houden met de volgende zaken: 

• Compassie: de cliënt ervaart nabijheid, vertrouwen, aandacht en begrip. 
• Uniek zijn: je benadert de cliënt als individu, vanuit zijn persoonlijke verhaal en identiteit. 
• Autonomie: voor de cliënt is de mogelijkheid van eigen regie over leven en welbevinden leidend, ook bij de zorg in de laatste levensfase.
• Samen beslissen: in overleg met de cliënt en zijn naasten maak je afspraken over zorg, behandeling en ondersteuning die je vastlegt in het zorgplan. 

Zorgplan en Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg

Voor het zorgplan, een onderdeel binnen het zorgdossier, moet je volgens het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg aan het volgende voldoen:

• Iedere cliënt moet binnen 24 uur een voorlopig zorgplan hebben (met in ieder geval zaken zoals medicatie, dieet, primaire hulpvraag, eerste contactpersoon en afspraken over handelen bij calamiteiten).
• Uiterlijk 6 weken na opname moet het zorgplan volledig én definitief zijn.
• De verantwoordelijkheid voor het opstellen van een zorgplan ligt bij een verzorgende, van tenminste niveau 3 (IG) of bij een andere zorgprofessional, van tenminste niveau 3. Bij voorkeur is dit de contactverzorgende of de eerst verantwoordelijk verzorgende of verpleegkundige.

Kwaliteit meten?

Om de kwaliteit van zorg te meten zijn er verschillende documenten. Zo heb je de ‘Verpleeghuiszorg Kwaliteitskader Indicatoren’ en het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg en het Kwaliteitskader Thuiszorg. Deze vervangen het Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis (VV&T).