Het belang van teamwerk en integrale zorg

Bij mensen met chronische gezondheidsproblemen zijn meerdere zorgverleners van verschillende disciplines en organisaties tegelijk betrokken. Bij iemand met hartfalen zijn dat bijvoorbeeld een cardioloog en een gespecialiseerd verpleegkundige uit het ziekenhuis, naast een praktijkverpleegkundige, huisarts, diëtist en fysiotherapeut uit het gezondheidscentrum, plus verpleegkundigen en verzorgenden uit het wijkteam. Iemand met schizofrenie heeft te maken met zorgverleners uit de specialistische ggz, met de verpleegkundige en huisarts, maar ook soms met de crisisdienst, de schuldhulpverlening en het sociaal wijkteam. Iemand met dementie in een verpleeghuis heeft behalve met het team van verzorgenden en verpleegkundigen ook te maken met een verpleeghuisarts, de activiteitenbegeleiding, fysiotherapeut of ergotherapeut enzovoort.

Juist de betrokkenheid van meerdere zorgprofessionals (soms vanuit verschillende organisaties) maakt de afstemming tussen alle zorgprofessionals en de cliënt noodzakelijk én lastig. De cliënt en naasten moeten weten wie van de betrokken zorgverleners:

• Het aanspreekpunt is voor vragen van de zorgvrager of familie.
• De (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening.
• Belast is met de coördinatie van de zorgverlening (= zorgcoördinator of centrale zorgverlener).

Met het begrip team doelen we op een multidisciplinair team binnen een verpleeghuis, ziekenhuis, gezondheidscentrum, wijkteam óf op een groep samenwerkende zorgverleners uit verschillende sectoren en organisaties om de zorgvrager heen die samen integrale zorg bieden.

Integrale zorg wil zeggen: goed gecoördineerde zorg rondom de cliënt waarbij zorgverleners breder kijken dan alleen de aandoening en de eigen expertise. Hiervoor zijn nieuwe samenwerkingsvormen nodig. Zorgpaden en transmurale zorgafspraken zijn manieren om interprofessionele samenwerking tot stand te brengen, net als de inzet van casemanagers.