De harde leerschool van een MRSA-uitbraak

MRSA-bacteriën kunnen meestal niet behandeld worden met antibiotica. Een MRSA-uitbraak is dan ook een groot probleem. Bij ZNMW begon het met één bewoner die MRSA-drager was. Maar onderzoek wees al snel uit dat in hetzelfde verzorgingshuis meer bewoners en enkele medewerkers dragers waren. 

Flexwerker verantwoordelijk

Specialist ouderengeneeskunde Pieter Schimmel. ‘Binnen de kortste keren was duidelijk dat we met een grote uitbraak te maken hadden. In dat ene verzorgingshuis hadden we het probleem snel onder controle. Maar in een somatische verpleeghuislocatie hadden we op het hoogtepunt zo’n 25 bewoners die drager waren. We hadden het vermoeden dat een flexwerker die op meerdere locaties werkte, verantwoordelijk was voor de verspreiding van de bacterie.’

RIVM betrokken

Op andere somatische afdelingen werd de MRSA-besmetting ook aangetroffen. Deskundige infectiepreventie Edwin Bijster (deels werkzaam bij GGD Noordoost Gelderland en deels bij ZNWV) vertelt: ‘Als MRSA wordt gevonden, onderzoekt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een kweek ervan om het soort bacterie vast te stellen. Het bleek op de verschillende locaties om dezelfde soort te gaan. Terwijl die flexwerker niet op al die locaties werkte. Hierdoor konden we geen gemeenschappelijke factor vinden bij de locaties waar het probleem zich voordeed.’

Calamiteitencommissie

Direct werd een MRSA-calamiteitencommissie in het leven geroepen. Hier namen zowel mensen uit de organisatie aan deel (managers, bedrijfsarts) als andere organisaties: de GGD, de afdeling medische microbiologie uit het ziekenhuis en waar nodig de huisartsen. Doel van de commissie was om de oorzaak van de uitbraak te achterhalen en verdere uitbraken voorkomen.

Strikte afzondering

Schimmel: ‘We hebben direct de hygiënemaatregelen aangescherpt. Niet dat zorgmedewerkers daarin hun werk niet goed deden, maar het was wel zaak verdere uitbreiding te voorkomen. Bij dit laatste is strikte afzondering belangrijk op momenten waarin medewerkers voor besmette bewoners zorgen.’ Bijster vult aan: ‘Wat ook meespeelde, was de verouderde inrichting van het verzorgingshuis waar het probleem zich het langst en hevigst voordeed. Bewoners hadden geen eigen toilet en douche, en gedeeld sanitair is een belangrijke risicofactor om besmettingen over te brengen.’

Huiselijkheid behouden

Al snel werd duidelijk dat familieleden van bewoners via internet informatie gingen verzamelen over MRSA en de maatregelen die nodig zijn om een besmetting aan te pakken. ‘Hierdoor merkten we dat MRSA- en verpleeghuisprotocollen door elkaar heen liepen’, zegt Schimmel. ‘Onterecht natuurlijk, want in een verpleeghuis moet je echt een goede balans bewaken tussen de maatregelen die nodig zijn en de huiselijkheid die moet blijven bestaan. Het was dus belangrijk om aan hen uit te leggen wat in onze ogen en vanuit de richtlijnen wenselijk en haalbaar was.’

Veel vragen

Het nemen van de door Schimmel genoemde afzonderingsmaatregelen tijdens zorgmomenten, leidde tot discussie. ‘Het was een worsteling’, legt hij uit, ‘want wat is zorg en wat is een sociale activiteit? Waar vallen de pedicure, logopedist en de kapper onder? Hoe reageer je op de vraag van een familielid of een zwangere kleindochter wel op bezoek kan komen? Dan is het lastig dat je niet kunt terugvallen op een richtlijn voor verpleeghuizen, want die richt zich op de ziekenhuissituatie.’ Er zijn wel algemene maatregelen voor verpleeghuizen, vult Bijster aan. ‘Maar die laten veel open’, zegt hij. ‘Bijvoorbeeld over maatregelen die je op een somatische woning prima kunt uitleggen aan bewoners, maar op een PG-woning niet.’

Korte lijnen

Ook bestond er onder medewerkers een kennisachterstand over hygiënemaatregelen. Anneke Bruinink, verpleegkundige met aandachtsgebied MRSA: ‘Ik ben vooral heel veel op de woningen geweest om te praten over wat ik daar zag en antwoorden te geven op de vele vragen die onder de medewerkers leefden. Hierbij was heel handig dat ik korte lijnen had naar Pieter en Edwin. Soms wist ik immers dingen ook niet. Hoe je de kamer moet desinfecteren van een overleden bewoner met MRSA bijvoorbeeld. Daarnaast had ik veel contact met leveranciers van middelen voor hygiëne en infectiepreventie.’

Concentratie op één afdeling

Een ander dilemma was de vraag of bewoners wel moeten worden behandeld als ze drager zijn van MRSA, maar niet ziek zijn. ‘Moet je die mensen wel antibiotica geven als je weet dat ze daar ziek van kunnen worden’, vraagt Bijster zich hardop af. ‘Van sommige bewoners was duidelijk dat ze die behandeling niet aan konden. Het gevolg was dat ze chronische MRSA-dragers werden met het risico op sociaal isolement.’

Grote verhuizing

Om inzicht te krijgen in de herkomst van de bacterie werden ruim anderhalf jaar bij nieuwe bewoners MRSA-testen afgenomen. Daarbij werd geen MRSA aangetoond. ‘Blijkbaar hielden we het probleem dus in de eigen organisatie in stand’, zegt Schimmel. ‘In overleg met onder andere de cliëntenraad, hebben we besloten alle chronische dragers op één afdeling bij elkaar te brengen. Een vergaande maatregel, want het betekende dat de dragers moesten verhuizen naar één afdeling en dat de mensen die daar al woonden ergens anders naartoe moesten.’

Kennisvergroting

De maatregel hield ook in dat we medewerkers hebben gevraagd om enkel op de afdeling met de dragers te werken. ‘Het voordeel hiervan is dat ze hier alle aandacht krijgen voor protocollair werken, wat kennisvergroting in de hand werkt’, zegt Bijster. Schimmel vult aan: ‘Maar we moesten wel mensen bereid vinden. Gelukkig lukte dit op basis van goede communicatie snel. De gedachte was: dit zijn onze bewoners, die willen we niet in de steek laten.’

Onder controle

In 2014  heeft ZNWV een begin gemaakt om alle gegevens over besmette bewoners en medewerkers in kaart te brengen. Ook hebben ze zorgvuldige kweekschema’s opgesteld om te testen op MRSA. Door natuurlijk verloop en de genomen maatregelen, is het aantal mensen met chronisch dragerschap op de afdeling gedaald van achttien naar drie. Op andere afdelingen hebben zich geen nieuwe besmettingen meer voorgedaan.

Geleerde lessen

‘We hebben zeer strenge maatregelen moeten nemen’, zegt Schimmel, ‘maar die hebben dus wel geholpen. Wel is er pas geleden een uitbraak geweest in een thuissituatie, waarbij onderzoek uitwees dat ook thuiszorgmedewerkers besmet waren. Enorm ingewikkeld om in te dammen, maar ook dat is gelukt. Ik denk dat we met de kennis van nu een uitbraak veel sneller onder controle zouden kunnen krijgen. Bij het management heeft de uitbraak ertoe geleid dat de hygiënematerialen nu veel ruimer beschikbaar zijn.’