Veelgestelde vragen over toedienregistratie

Heb je als zorgmedewerker een bepaalde taak bij de medicatie van een client? Dan heb je altijd een toedienlijst van de apotheker nodig. Dus niet alleen bij medicatie die je dubbel moet controleren of bij medicatie in medicatiezakjes. 

De toedienlijst heb je nodig om 2 redenen:

• Om te weten welke medicatie je moet klaarzetten, aangeven of toedienen. In het zorgplan moeten de afspraken staan over wat je moet doen. Op de toedienlijst staat welke medicatie je moet geven en daarnaast wanneer, hoeveel, aan wie en in welke vorm je die moet geven.
• Om af te tekenen dat je de medicatie hebt klaargezet, aangegeven of toegediend. Anders weet bijvoorbeeld je collega niet wat je hebt gedaan. Daardoor krijgt de cliënt misschien wel per ongeluk 2 keer dezelfde medicatie of juist helemaal niets.

In de Veilige principes staat: 'De zorgmedewerker tekent af als de medicatie is toegediend.' De juiste volgorde is dus: eerst controleren, dan toedienen en tot slot aftekenen.

En toedienen na aftekenen?

Sommige zorgverleners doen het zo: medicatie controleren, per gecontroleerd medicijn aftekenen en dan direct alle medicatie tegelijk toedienen. Als een cliënt dan een medicijn niet inneemt, strepen ze het paraaf op de toedienlijst door met daarbij een code dat de medicatie niet is ingenomen. Mag dit?

Of je aftekent vóór of na het toedienen, is aan jou als professional. Het gaat erom dat je de medicatie controleert en toedient aan de hand van de toedienlijst. De aftekening maakt duidelijk dat je de medicatie hebt toegediend. Controleren, toedienen en aftekenen moet direct na elkaar gebeuren, door dezelfde persoon (met mogelijk een extra controle door een ander).

Het is dus niet de bedoeling dat je alles van tevoren voor iedereen aftekent en dan toedient. Of achteraf alles voor iedereen tegelijk aftekenen.

Afspraken over aftekenen

Teken je af vóór het toedienen en neemt de cliënt de medicatie niet in? Dan moet je hebben afgesproken hoe je dat duidelijk maakt op de toedienlijst. Bijvoorbeeld met een rood kruis door de paraaf. Dat is aan de organisatie om te bepalen. De paraaf moet wel goed te zien blijven. Het moet duidelijk zijn wie heeft afgetekend en wie heeft aangegeven dat de medicatie niet is ingenomen.

Voor 3 situaties is het extra belangrijk dat een organisatie afspreekt hoe iedereen aftekent:

• Onbewust niet toegediend (vergeten): hier ontbreekt een paraaf.
• Bewust niet toegediend (weigering, bijvoorbeeld bij misselijkheid of braken): een mogelijke vorm om af te tekenen is een paraaf met een rood kruis er doorheen.
• Bewust wel toegediend: paraaf.

Je mag toedienlijsten digitaal bewaren. Papieren versies kun je dan scannen. In de Veilige principes is ervoor gekozen om de toedienlijst te bewaren in het zorgdossier. Dan staat namelijk alle informatie altijd op één plek.

Wil je de toedienlijst anders bewaren? Dan mag dat als je een goede reden hebt. De Veilige Principes zijn principes, geen regels. Afspraken hierover moet je dan wel duidelijk vastleggen. Bij elektronische toedienregistratie (eTDR) moet zijn vastgelegd hoe de oude toedienlijsten beschikbaar blijven.

Het advies van ActiZ, LOC, NVAVG, Verenso, VGN, V&VN en Zorgthuisnl (eind 2017 herzien) is om de toedienlijsten 2 maanden te bewaren. Tenzij er een reden is om ze langer te bewaren. Bijvoorbeeld een incident, calamiteit of klacht. 

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vindt 2 maanden te kort gezien de termijn van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). De IGJ vindt dat de zorginstelling de gebruikte toedienlijst minimaal 2 jaar moet bewaren. Zo kun je namelijk langer terugkijken bij een klacht of calamiteit. 

Het is de verantwoordelijkheid van de zorgorganisatie om de toedienlijsten te bewaren. De organisatie moet hiervoor dan ook beleid maken, vanuit hun verantwoordelijkheid voor risicomanagement.

Apothekers moeten de toedienlijst voor alle medicatie volgens de Veilige principes aanleveren. Er is geen verschil tussen medicatie in een geneesmiddel distributiesysteem of 'losse' medicatie. Het is aan apothekers om via hun softwareleverancier uitwisseling van de toedienlijsten mogelijk te maken. Ook moeten zij zelf zorgen voor een volledige toedienlijst. De digitale overdracht van medicatiegegevens moet dit in de toekomst makkelijker maken.

In de kwaliteitsstandaard 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten' van Zorginstituut Nederland staat hoe professionals in de keten medicatiegegevens moeten overgedragen. Ook de toedienlijst. In het programma Samen voor medicatieoverdracht wordt gewerkt aan de digitale uitwisseling van medicatiegegevens (transitiefase 2022-2026). Tot die tijd moeten apotheken tussenoplossingen vinden om toedienlijsten op tijd aan te leveren. Het is namelijk risicovol als zorgorganisaties zelf toedienlijsten opstellen.

Levert de apotheek geen toedienlijst aan? Dan kan de zorgmedewerker niet veilig werken. Zonder toedienlijst kunnen zorgmedewerkers dus eigenlijk hun werk niet doen. En als gevolg krijgt de cliënt geen medicatie. Als zorgmedewerker moet je dit melden bij je leidinggevende. De bestuurder van de zorgorganisatie (die verantwoordelijk is voor veilig werken) gaat dan in overleg met de apotheker. Ze zoeken dan samen een oplossing om veilig en op tijd een volledige toedienlijst aan te leveren.

Volgens de Veilige principes moet er een toedienlijst zijn voor alle cliënten die voor medicatie hulp nodig hebben van een zorgmedewerker. Maar er kunnen natuurlijk problemen zijn met de levering buiten kantoortijden ('s avonds, 's nachts en in het weekend). Ook dan is het belangrijk dat zorgmedewerkers de medicatie veilig toedienen. Dus zijn er praktische oplossingen nodig. De dienstapotheek kan bijvoorbeeld een etiket meeleveren bij de medicatie. De zorgmedewerker kan dat etiket dan op de toedienlijst plakken.

Een dienstapotheek weet meestal niet of iemand hulp krijgt van een zorgmedewerker. Daarom is het belangrijk dat cliënten dit melden bij de dienstapotheek. Ook moeten zij hun medicatieoverzicht en toedienlijst meenemen als ze medicatie halen. Zolang iets nog niet kan zoals het zou moeten, moeten alle partijen met elkaar overleggen en afspreken hoe het dan wél gedaan wordt, zo veilig mogelijk. Die afspraken leg je met elkaar vast en je blijft goed in de gaten houden of ze werken.

Is iemand uit een ziekenhuis of instelling ontslagen op vrijdagmiddag, 's avonds, 's nachts of in het weekend? Dan moet de toedienlijst komen van de zorgverlener die het ontslag uit het ziekenhuis of de andere instelling begeleidt. Dit staat zo in de kwaliteitsstandaard 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten' van Zorginstituut Nederland.

Bij sommige medicatie verschilt de dosis per dag bij dezelfde cliënt. Bijvoorbeeld bij insuline, antistollingsmedicatie en pijnmedicatie in de laatste levensfase. Normaal gesproken moet op de toedienlijst altijd de dosis van de medicatie staan. Maar dit is niet altijd mogelijk als de dosis elke dag anders is. 

Aftekenen op 2 lijsten

Voor wisselende doseringen moet er in de regel een tweede lijst zijn naast de toedienlijst met daarop de hoeveelheden. Voorbeelden hiervan zijn een insulinelijst, antistollingslijst en pijnmedicatielijst. Op de toedienlijst staat alleen dat het nodig is medicatie toe te dienen. 

Je zet dan dus 2 parafen per medicatie en bij dubbele controle zijn er in totaal 4 parafen. Een paraaf op de toedienlijst betekent dat de cliënt medicatie heeft gekregen volgens de hoeveelheid op de andere lijst. Een paraaf op de andere lijst betekent dat de cliënt medicatie heeft gekregen volgens de aangegeven hoeveelheid.

Afspraken over procedure

Bij wisselende doseringen is het belangrijk dat de procedure staat beschreven in het zorgdossier. Over de procedure moeten er afspraken zijn met de betrokkenen, zoals de arts, apotheker en zorgorganisatie. Deze afspraken gaan bijvoorbeeld over wisselende hoeveelheden voorschrijven, de toedienlijst aanleveren en een tweede lijst voor de hoeveelheden.

Het gaat erom dat je met de cliënt afspraken maakt over de medicatie. Die afspraken leg je vast in het zorgplan. Je kijkt daarbij naar wat de cliënt zelf kan en wat jij als zorgprofessional doet.

Aftekenen volgens afspraak

Je tekent af op de toedienlijst volgens jullie afspraak in het zorgplan. Heb je afgesproken dat jij de medicatie klaar zet en dat de cliënt die later zelf inneemt? Dan zet je de medicatie klaar en controleer je die met de toedienlijst. Daarna teken je af voor het klaarzetten. Het is dan de verantwoordelijkheid van de cliënt om de medicatie in te nemen. Hetzelfde geldt voor medicatie toedienen of aangeven. Je tekent steeds af voor wat je volgens afspraak hebt gedaan.

Daarbij moet je wel goed in de gaten houden of de cliënt die verantwoordelijkheid aan kan. Wanneer je de afspraken maakt, maar ook daarna. Zie je dat dit niet (meer) gaat, dan is het jouw verantwoordelijkheid om dit te bespreken met de cliënt. Samen moet je dan nieuwe afspraken maken voor in het zorgplan.

Je moet goede afspraken maken over je werkwijze bij klaarzetten en aangeven binnen de organisatie. Zo werkt en tekent iedereen af op dezelfde manier.

Het gaat erom of het middel een UR (uitsluitend op recept) geneesmiddel is voor medicinaal gebruik. Als het geen medicatie is, hoeft het niet op de toedienlijst van de apotheek te staan. Je hoeft het dus ook niet af te tekenen. Het gaat dan namelijk niet om de medicatie toedienen, maar om een bepaalde zorghandeling. 

Je moet binnen je organisatie afspreken of je die handeling aftekent. Kijk daarbij of er een protocol of werkafspraak is. En ga ook na waarom je er wel of niet voor zou aftekenen. Het moet bijdragen aan goede zorg en niet alleen voor de administratie zijn. Moet je bijvoorbeeld weten of een collega een handeling al heeft gedaan? Dan is een aftekenlijst voor deze zorghandeling handig en verstandig. Zo'n lijst voor zorghandelingen kun je zelf maken. Dit is dus anders dan een toedienlijst voor medicatie, die je niet zelf mag opstellen.

Ook bij dagbesteding is medicatieveiligheid belangrijk. De cliënten moeten veilige zorg krijgen en medewerkers moeten veilig kunnen werken. Op de dagbesteding zijn dezelfde gegevens nodig voor het toedienen van medicatie als thuis of in het verpleeghuis. Wel verschillen de situaties sterk bij dagbesteding, dus moet het beleid passen bij de locatie.

Gedeelde verantwoordelijkheid

In principe is de cliënt zelf verantwoordelijk voor de medicatie, tenzij dat niet gaat. Het is belangrijk om het medicatiebeheer te beoordelen en waar nodig over te nemen van de cliënt. De medewerkers van de dagbesteding delen de verantwoordelijkheid daarvoor met wie de dagelijkse zorg verleent, bijvoorbeeld thuiszorg, intramurale zorg of ouders:

• Diegenen die de dagelijkse zorg verlenen zijn verantwoordelijk voor een goede overdracht aan dagbesteding. Zij moeten zorgen voor een toedienlijst. En juiste informatie geven aan de dagbesteding, samen met de toedienlijst. 
• Medewerkers van de dagbesteding zijn verantwoordelijk voor goede medicatiezorg op de dagbesteding. Ze moeten vragen aan de dagelijkse zorgverleners welke informatie zij nodig hebben.

Overleg met de apotheker

De toedienlijst blijkt vaak een probleem voor de dagbesteding. De apotheker weet vaak niet dat die (extra) toedienlijst nodig is. Daarom moet de dagelijkse zorgverlener aan de apotheker uitleggen waarom de toedienlijst nodig is. Daarbij moet de zorgverlener aangeven dat medicatie in GDS (baxter) de voorkeur heeft.

Bij snel wisselende medicatie, zoals insuline, wordt gewerkt met een tweede lijst (naast de toedienlijst) waarop de snel wisselende hoeveelheden voorgeschreven staan (bijv. door een diabetesverpleegkundige, of bij antistolling door de trombosedienst).  Die wisselende hoeveelheden staan niet op een uitvoeringsverzoek. Het uitvoeringsverzoek gaat om de handeling die moet worden gedaan. De wisselende dosering kan daar niet op worden vermeld.     

In de Veilige principes is hierover opgenomen: De uitgangssituatie is dat op de toedienlijst altijd de dosis van de medicatie staat. Alleen in een uitzonderingssituatie is dit anders: als de dosis elke dag anders is, is het niet altijd mogelijk dat de dosis op de toedienlijst is vermeld. Voor deze wisselende doseringen is in beginsel een tweede, aparte lijst nodig waarop de wisselende hoeveelheden worden genoteerd. Bijvoorbeeld een insulinelijst, antistollingslijst of een pijnmedicatielijst. Op de toedienlijst staat dan alleen vermeld dàt de medicatie toegediend moet worden.   

• Een paraaf op de toedienlijst betekent: medicatie toegediend conform de vermelde hoeveelheid op de tweede kaart.   
• Een paraaf op de tweede kaart betekent: medicatie toegediend conform de aangegeven hoeveelheid. 

Belangrijk in deze uitzonderingssituaties is dat de procedure hoe te handelen met betrekking tot de wisselende dosering goed is beschreven in het zorgdossier van de betreffende cliënt. Over de procedure moeten met de betrokkenen, zoals arts, apotheker en zorgorganisatie / zorgmedewerker afspraken worden gemaakt. 

De bedoeling is dat, bij een volledig digitale overdracht van medicatiegegevens, ook deze wisselende dosering via deze weg beschikbaar komt.