Rapport 'In openheid leren van meldingen'

Calamiteiten ontstaan meestal door menselijke vergissingen. Medewerkers lazen het etiket van een geneesmiddel niet goed, ze vergisten zich in de dosering of er was een misverstand met een collega. Maar het ging ook regelmatig mis omdat de organisatie fouten maakte. De protocollen waren niet helemaal op orde. Hierdoor wist bijvoorbeeld een zorgmedewerker niet welke medicijnen ze door een collega moest laten controleren. Of een medewerker moest de medicijnen uitdelen terwijl hij of zij hiervoor niet is opgeleid. Andere oorzaken die minder voorkwamen waren technische oorzaken, bijvoorbeeld een infuuspomp die stuk was. Vaak ontstaan calamiteiten door een combinatie van oorzaken. Het rapport laat ook zien hoe organisaties reageren op een calamiteit.