Werken met een zorgdossier

Het zorgdossier van een cliënt bestaat uit verschillende onderdelen. Je vindt er informatie over de cliënt (het profiel), behandelafspraken van de arts en andere disciplines en het zorg(leef)plan met afspraken over hoe de cliënt de zorg en ondersteuning wil ontvangen. 

Wil je meer lezen over werken met een zorgdossier? Bekijk dan ook eens het thema Werken met het zorgdossier. 

Actief werken aan welzijn

Met een zorg(leef)plan werk je op een actieve en methodische manier aan de gezondheid en het welzijn van een cliënt. Dit doe je vaak ook in nauwe samenwerking met de naasten van de cliënt. Je helpt de cliënt en diens naasten bij het maken van keuzes die op dat moment in zijn leven passen en het waardevol maken. Het grote voordeel is dat de cliënt aan de slag gaat met doelen en activiteiten waarvoor hij gemotiveerd is. In een zorg(leef)plan staat ook wat de naasten van de cliënt kunnen betekenen.

Aansluiten bij wensen

Bij het maken van een zorg(leef)plan staat voorop wat de cliënt belangrijk vindt in zijn dagelijks leven. Als zorgverlener denk je met de cliënt en diens naasten mee hoe de zorg en ondersteuning kan aansluiten bij de wensen, behoeften en voorkeuren van de cliënt. Je helpt bij:

1. Wat kan de cliënt zelf doen?
2. Wat willen en kunnen diens naasten doen?
3. Wat kunnen zorgverleners doen? 

Je helpt bij het maken van keuzes en kunt zo meer zorg en ondersteuning op maat bieden. Een zorg(leef)plan is vorm van zelfmanagementondersteuning.

Hoe maak je een zorg(leef)plan?

Waar moet je aan denken als je met je cliënt een zorg(leef)plan wilt maken?

• Vraag de cliënt en diens naasten om zich voor te bereiden op het gesprek. Bijvoorbeeld door zijn vragen en klachten te noteren, het invullen van een vragenlijst over bijvoorbeeld zelfredzaamheid, depressie of overbelasting mantelzorgers. 
• Bespreek met de cliënt wat belangrijk is in zijn leven.
• Vraag de cliënt of hij ervoor open staat om aan zijn gezondheid en welzijn te werken. Zo ja: help bij het bedenken van persoonlijke doelen en maak afspraken hierover. Werk hierin ook nauw samen met diens naasten.
• Vraag welke steun of advies de cliënt hierbij nodig heeft van zijn naasten, van jou als zorgverlener of van andere zorgverleners.
• Bespreek de motivatie van de cliënt en welke moeilijkheden hij verwacht. Stimuleer de cliënt om zelf oplossingen te bedenken.
• Spreek af wanneer jullie de doelen samen evalueren en op welke manier.
• Maak een vervolgafspraak.

Tip: Zet bij een gesprek over een zorg(leef)plan motiverende gesprekstechnieken in. Lees meer over motiverende gespreksvoering bij het thema Goed in gesprek.

Uitvoering en begeleiding bij een zorg(leef)plan

Je werkt op een methodische manier aan het zorg(leef)plan. Dat betekent dat alle betrokken zorgverleners hun bevindingen met de doelen van de cliënt rapporteren. De eerstverantwoordelijke van de cliënt bespreekt met regelmaat de voortgang van de doelen met de cliënt en diens naasten. Ook de bevindingen van het overleg met de arts en andere disciplines (MDO of artsenvisite) worden meegenomen in het zorg(leef)plan. Waar nodig stel je het zorg(leef)plan bij.

Voorbeeldvragen vervolgafspraak

Bij een vervolgafspraak kun je denken aan deze vragen: 

• Lukt het u om de afspraken na te komen?
• Welke resultaten zijn al bereikt? Hoe heeft u dat gedaan?
• Wat lukt nog niet? Waardoor komt dat?
• Welke problemen komt u tegen? Welke oplossingen zijn hiervoor mogelijk?
• Welke steun of welk advies heeft u daarbij nodig?
• Wilt u de gemaakte afspraken veranderen?

Samenwerken met de arts en andere disciplines

Het is goed om binnen de methodische aanpak af en toe stil te staan bij hoe je samenwerkt met de arts en andere disciplines, of met je team. Hiervoor kun je gebruik maken van tools die je helpen om deze samenwerking te onderzoeken: waar gaat het goed? Waar kan het beter? Bekijk de tools in het thema Samenwerken in de wijk.