Leren van fouten en incidenten
Laatst bijgewerkt op: 22-02-2024
Medicatiefouten en (bijna) incidenten kunnen nare gevolgen hebben. Voor de cliënt en voor de medewerker. Maar hoe vervelend ook, je kunt fouten en incidenten nooit helemaal voorkomen. Wel kun je ervan leren om de kans op herhaling te verkleinen. Op deze pagina lees je hoe.
Fouten en incidenten melden
Zorgorganisaties moeten zorgen voor een veilige omgeving waarin medewerkers fouten en incidenten kunnen melden. Iedereen binnen de organisatie moet begrijpen dat melden helpt om te leren en te verbeteren. Zo wordt de kans op fouten kleiner.
Het is goed als medewerkers regelmatig (bijna) fouten en (bijna) incidenten met elkaar bespreken. Dat helpt om te zien waar de risico’s en knelpunten zitten. Zo kunnen zij samen werken aan veilige zorg en een veilige werkomgeving.
Er is een aantal stappen die je kan volgen om fouten of incidenten te melden en te beoordelen:
- Maak duidelijke afspraken over veilig melden binnen de organisatie en het team.
- Bespreek en onderzoek het incident met betrokkenen. Dus laat het bijvoorbeeld niet door alleen kwaliteitsmedewerkers of MIC-commissie beoordelen.
- Trek samen conclusies: welke lessen zijn hieruit te halen? Welke maatregelen zijn er nodig om het te verbeteren?
- Voer de maatregelen uit.
- Ga na een tijd met betrokkenen na of de maatregelen het gewenste effect hebben.
Lessen delen met iedereen in de medicatieketen
Een incident en de oorzaken ervan kunnen verder gaan dan alleen het team. In de medicatieketen zijn ook anderen betrokken, zoals de arts en de apotheker. Zij kunnen worden uitgenodigd om mee te praten over het incident. Het is ook mogelijk dat een medewerker of leidinggevende het onderzoek of de conclusie met hen bespreekt. Zo kan iedereen in de medicatieketen ervan leren en vanuit zijn eigen rol bijdragen aan betere zorg.
De onderzoeken van de teams maken het mogelijk om trends te ontdekken binnen de organisatie. Zo kun je problemen aanpakken die verder gaan dan het team.
Wat doe je als je fouten ontdekt?
Als medewerker krijg je soms te maken met gebreken of fouten die eerder in de medicatieketen zijn gemaakt. Hoe ga je daarmee om?
Het is belangrijk om altijd alert te zijn. Als zorgmedewerker zit je aan het eind van het medicatieproces. Je kunt dus fouten zien die eerder in het proces zijn gemaakt. Je moet op dat moment professioneel handelen om die situatie op te lossen. Overleg daarbij met de arts of apotheker als dat nodig is. Meld fouten volgens de procedure in je organisatie. Bespreek structurele fouten ook met je leidinggevende, bijvoorbeeld als er geen toedienlijst is.
Het management en bestuur van een organisatie moeten goede afspraken maken met artsen en apothekers. Daarmee kun je als zorgmedewerker veilige zorg bieden en veilig werken. De Veilige Principes helpen daarbij, omdat daarin staat wat ieders taak en verantwoordelijkheid is.
Landelijke registratie van medicatiefouten
Medicatiefouten kun je bijhouden met een intern registratiesysteem. Voorbeelden daarvan zijn Melding Incidenten Cliënten (MIC) en Fouten, Ongevallen en Near Accidents (FONA-registratie).
Er is ook een landelijk meldpunt voor deze fouten: Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI) van het IVM (Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik). Zorgverleners en zorginstellingen kunnen hier medicatie-incidenten melden. Het meldpunt gebruikt die meldingen om onderzoek te doen naar landelijke risico's in de medicatiezorg. Lees meer over VMI op de website van IVM.
IVM publiceert die onderzoeken anoniem onder de naam ‘Praktijkprikkels’. Dit zijn korte beschrijvingen van een medicatie-incident met adviezen voor de praktijk. Het doel is dat zorgorganisaties en zorgverleners van elkaar leren om zo de kwaliteit van zorg te verbeteren. Bekijk een overzicht van Praktijkprikkels op de website van IVM.
Hulpmiddelen voor teams om te leren van fouten
Er zijn verschillende hulpmiddelen om als team te blijven leren en verbeteren. Een voorbeeld hiervan is de geeltjesmeting incidenten meten. Bekijk ook deze hulpmiddelen voor teams.
